Hvorfor driller min arm, når jeg er opereret i mine urinveje?

Af Margit S. Kaas, anæstesisygeplejerske, MKS og Dorthe Hasfeldt-Hansen, anæstesisygeplejeske, Ph.d, Postdoc  

Baggrund

I dag anvendes robotkirurgi af kirurger i 50 amerikanske stater og i 66 lande rundt omkring i verden. Herlev hospital tog i 2007 som de første i Danmark robotsystemet til sig. I 2009 efterfulgte Rigshospitalet, i 2012 Odense Universitetshospital (OUH)/Skejby og senere også mindre danske sygehuse.  

Der er klare fordele ved operationsmetoden, men robotkirurgi er et relativt nyt fænomen på verdensplan, og vi mangler erfaring på området. For at opnå optimal kirurgisk eksponering i feltet til prostatektomi og cystektomi, lejres patienten under hele indgrebet i stejl trendelenburg, som på OUH er 30 grader (1). I forhold til patientpositionen skal det derfor sikres, at patienten grundet tyngdekraften ikke glider på gulvet.  

På OUH anvendes skulderstøtter som sikring, hvor valget af skulderstøtter i 2012 byggede på lejringsprincipper for laparoskopisk kirurgi, hvor Trendelenburg blev anvendt. Undersøgelser gennem det sidste årti viser dog, at brugen af skulderstøtter øger risikoen for tryk-/nerveskader på de øvre ekstremiteter forårsaget af tryk og stræk af plexus brachialis (1,2).  

Som anæstesisygeplejerske afslutter du patienten, når denne er afleveret i opvågningen. Det vides derfor ikke, hvorvidt vi påfører vores patientgruppe reelle komplikationer, ved måden de er lejret på. Den enkelte patient vil dog postoperativt kunne opleve en tryk-/nerveskade som værende smertefuld, mobilitets- og aktivitets-nedsættende samt psykisk belastende, samtidig med at det forlænger indlæggelsestiden og perioden for genoptræning (3). En lejringsskade er en sekundær lidelse, der ikke har direkte årsagssammenhæng med hverken sygdom eller selve operationen. 

Formål

Det overordnede formål med dette studie var, at belyse antallet af lejringsrelaterede tryk-/nerveskader i form af ikke operationsrelaterede smerter, føleforstyrrelser eller nedsat kraft i ekstremiteterne. Det omfattede patienter indlagt til robotassisterede cystektomier og prostatektomier, og som i den forbindelse blev lejret med skulderstøtter og i 30 graders Trendelenburg. Som udgangspunkt var der tale om punktprævalens, som skulle afspejle forekomsten af tilfælde og symptomer på et bestemt tidspunkt. Endvidere var det et mål, at undersøge, om BMI og lejringstiden i Trendelenburg havde betydning for udviklingen af symptomer på tryk-/nerveskade. 

Metode

Som metodisk referenceramme blev der valgt et kvantitativt forskningsdesign i form af et observationelt tværsnitsstudie. Den deskriptive metode blev anvendt til beskrivelse af punktprævalens og den analytiske til hypotesen om årsagssammenhænge. 

Som dataindsamlingsmetode blev besøgsinterview valgt, hvor et lukket spørgeskema blev anvendt som dataindsamlingsinstrument. Den projektansvarlige gennemførte alle interviews, som blev gennemført på henholdsvis 1-2. og 8-10. postoperative dag. Intervieweren kendte ikke patienterne før mødet på sengeafsnittet. Alle patienter var velinformerede, gav samtykke og de etiske forhold blev overholdt.  

Inklusionskriterierne: Robotassisterede prostatektomier og cystektomier, der alle lejres i 30 grader stejl Trendelenburg. Alle køn, aldre og BMI. Eksklusionskriterier: Patienter med svære kroniske smerter, komplikationer i kirurgi med konvertering til åben kirurgi, postoperativ epiduralblokade. Indsamlingen af data foregik i urologisk sengeafsnit i perioden 27.2.19-9.4.19. 

Resultater

26 patienter (25 mænd/1 kvinde) deltog i 1. interview og 24 i follow-up. I projektperioden fik 46 patienter foretaget enten prostatektomi eller cystektomi. 5 (10%) af patienterne blev ekskluderet på baggrund af eksklusionskriterierne. 15 (32%) prostatektomerede patienter bortfaldt grundet udskrivelse inden interviews fandt sted.  

Prævalencen af tryk-/nerveskader viste sig ved, at 18 patienter (69%) ved det første interview svarede ja til at have nyopståede symptomer på kroppen, som ikke var operationsrelaterede. Ved andet interview, var symptomerne hos næsten 2/3 af de 26 patienter forsvundet og nu havde kun 7 (29%) patienter symptomer. Symptomerne kom ved 1. interview primært til udtryk i smerter fra højre skulder og på overekstremiteterne.  

14 (54%) patienter havde smerter, 6 (23%) patienter havde føleforstyrrelser og 6 (23%) patienter gav udtryk for let til svær kraftnedsættelse i over ekstremiteterne.  

Ved follow-up var antallet af patienter med både smerter, føleforstyrrelser og nedsat kraft i ekstremiteterne faldet til 4 (15%). Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng imellem BMI (p = 0.628) og tiden i Trendelenburg (p = 1.000) i forhold til udviklingen af symptomer. 

Konklusion/diskussion

Resultaterne indikerer, at der er en øget risiko for udvikling af tryk-/nerveskader forbundet med skulderstøtter og lejring i stejl Trendelenburg. Litteraturen bekræfter, at risikoen for tryk-/nerveskader på kroppen er øget (2,3,4) hvilket underbygger den høje prævalens af symptomer, men også, at de fleste postoperative symptomer på lejringsgener i mange tilfælde er overfladiske og forbigående. Det kan diskuteres, hvorvidt den høje prævalens skyldtes at bughulen oppustes med carbondioxid (CO2) ved laparoskopi for at skabe overblik under operationen (5), eller om anlæggelse af arteriekanyle i radialis kan give føleforstyrrelser i hånden.  

Tiden i Trendelenburg indvirkede muligvis på udvikling af symptomer. Mediantiden var 190 minutter, og 6 af 7 patienter med symptomer på moderat lejringsskade efter en uge, havde haft en lejringstid på over 190 minutter. Til trods for resultanterne ikke var signifikante, kan kausal sammenhæng ikke udelukkes, da resultaternes tilfældighed kan bero på et lille sample. 

Perspektivering

Selvom der i klinisk praksis arbejdes bevidst med at forebygge lejringsskader, forekommer disse desværre. Resultaterne af dette projekt indikerer, at den nuværende lejringsform med skulderstøtter til robotassisterede prostatektomier og cystektomier, har et kvalitetsproblem i forebyggelsen af lejringsrelaterede tryk-/ nerveskader, især ved de længerevarende operationer.  

Symptomerne var hovedsaligt af forbigående karakter, men for den enkelte patient med en i forvejen alvorlig cancersygdom, var det tydeligvis en stor ekstrabyrde. Det kan i fremtiden overvejes, hvorvidt patienterne, forud for længerevarende operationer, altid bør informeres om risikoen for lejringsskader.

Projektet og generelt fokus på lejring har i robotcentret medført, at patienter som indlægges til den længerevarende cystektomi fremadrettet lejres på antiskrid madrasser, så skulderstøtter undgås. Patienter indlagt til prostatektomi lejres fortsat med skulderstøtter. 

Referencer:

1. Takmaz et al “Patient positioning for robot-assisted laparoscopic benign gynecologic surgery – A review” 2018, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive biology
2. Lassen, B.V, ”patienter skal lejres forsvarligt før operation” Sygeplejersken, Fag & forkning 2018 (2)
3. Bouyer-Ferello “Preventing perioperative peripheral nerve injuries” 2013, AORN journal, VOL  97
4. Shveiky et. All. “Brachial plexus injury after laparoscopic and robotic surgery” 2010, Journal of minimally invasive gynecology”
5. Tourinho-Barbosa et al ”Complications in robotic urological surgeries and how to avoid them – a systematic review” 2017, Arab journal of Urology
6. Phelps, P., Cakmakkaya, O. S., Apfel, C. C. & Radke, O. C. 2008.” A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain”: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology, 111

Tak til min vejleder på Masterspecialet Aarhus Universitet: Mona K. Pedersen, Sygeplejefaglig seniorforsker, Phd, cand. cur, cand. pæd., Center for Klinisk Forskning, Regionshospital Nordjylland, Hjørring og ekstern lektor, Institut for Folkesundhed, Sygepleje, Health, Aarhus Universitet.