Hvordan oversætter man forskningsresultater til at være anvendelige i en travl klinisk hverdag og samtidig SIKRER sig at de kommer patienter og personale til gode.

Skrevet af: Karsten Lomholt Lassen, Enheden for Akut Smertebehandling, Rigshospitalet

Der publiceres løbende nye artikler med viden inden for smertebehandling, som det kan være vanskelige at holde sig ajour med. Det er nødvendigt kontinuerligt at omsætte ny viden og evidens til konkrete operationelle handlinger i klinisk praksis. Det er en af de arbejdsopgaver, jeg som anæstesisygeplejerske medvirker til i Enheden for Akut Smertebehandling (EAS).

Enhed for Akut Smertebehandling
Enheden er en tværgående enhed på Rigshospitalet, der målrettet understøtter de kliniske afdelinger og afsnit i processer med at forbedre den perioperative smerte-og kvalmebehandling. Arbejdet er baseret på forskellige tiltag, som bidrager til at øge viden og handlemuligheder indenfor smertelindring af den elektive eller akutte operationspatient. EAS hjælper i forbedringsprojekter med at identificere smertebehandlingens udfordringer og ressourcer i klinikken, og bistår efterfølgende med at implementere og fastholde forandringsprocessen så nye tiltag bliver forankret i hverdagen.

Et kendt område af stor betydning for opererede patienter og som er forbundet med forsinket tilbagevending til deres habituelle liv, er smerter. Det er netop denne niche EAS kan hjælpe med at optimere ude i de forskellige afdelinger.

Vores sundhedsvæsenet skal honorere stigende forventninger til at levere behandlinger af høj kvalitet til optimerede patientforløb. Der er således et konstant behov for forbedring af processer, arbejdsgange og behandling.

Alle der arbejder med forbedring eller har visioner om at ændre klinisk praksis til at blive bedre ved, at det er udfordrende allerede fra start. Forskning har vist, at det i gennemsnit tager 17 år for ny viden at nå almen udbredelse i praksis, og at kun omkring 14 % af al ny viden reelt bliver implementeret. Balas, E. Andrew, and Suzanne A. Boren. “Managing clinical knowledge for health care improvement.” (2000).

”De mest succesrige organisationer, er de organisationer, som er i stand til at implementere og fastholde initiativer, der fører til forøget kvalitet og større borgertilfredshed for lavere omkostninger.”

Defactum, 2016

At fastholde og lade nye initiativer forankres i den kliniske hverdag er essentielt for at alle kan arbejde i samme retning og opnå de patientrelaterede og arbejdsmæssige gevinster. Erfaringen er, at det skaber en præ-træthed til nye forandringsprojekter hvis der iværksættes for meget samtidigt. Det er derfor vigtigt at have øje for tålmodigt at skabe overblik, forståelse og indsigt omkring alt det der fungerer.

Nok snak – vis mig resultater– facilitering af de patientnære ideer

Der er mange måder at lave optimeringsprojekter på. EAS ønsker, at skabe praksisnære målrettede projekter der tager udgangspunkt i smertespørgsmål og udspringer fra det kliniske personale. I det daglige møde med patienterne opstår der mange ideer til optimering af praksis. Særligt patientovergange mellem afdelinger har stor betydning for patienter og arbejdsmetoder. Metoden til at udvikle den bedst mulige smertebehandling til lige præcis den ønskede patientgruppe, på den aktuelle afdeling, og som rent faktisk virker, er hjørnestenen i tilgangen.

Vi arbejder ud fra at implementering skal tilpasses den kultur der er i afdelingen og derfor både er kompleks og nøglen til succes for patienter og personale.

Forbedringsmodellen
EAS anvender regionens  forbedringsmodel baseret på Plan-Do-Study-Act tilgangen til forbedringsprocesser. Ved systematisk at se på og analysere processen i en datastøttet PDSA-cyklus opnås konsensus omkring tiltag og systematisk viden om effekt. EAS samler data på veldefinerede data punkter som afspejler resultater, proces/implementering og eventuelle ulemper. Data bearbejdes og analyseres ligeledes systematisk indenfor rammerne af Statistical Proces Control (SPC).

At understøtte ideer og optimeringsprojekter ud fra hvad det kliniske personale ønsker, er svaret på størstedelen af de spørgsmål der opstår i vores arbejde med at facilitere forandring. Sammen med et datadrevet fundament kan klinikerne, med beslutningskompetence fra ledelsen, træffe beslutninger der fungerer præcist til deres sammensætning af personale og patienter.

Som et eksempel på at metoden og den kontinuerlige forbedring kan lykkes, viser den nedenstående graf hvordan mediantiden for indlæggelse bliver nedbragt i de forskellige PDSA-cyklusser fra et af projekterne. Ved baseline er median for udskrivelse POD 6 hvorefter den falder ved hver cyklus, til POD 4.

Tabel 1: Her ses fordelingen af udskrivelser efter målrettede tiltag fordelt over hver PDSA-cyklus.
I grafen ses at indlæggelsestiden falde i hver PDSA runde. Dette er et afledt resultat af den fokuserede optimering af behandlingen af patientgruppen.

Når ændringsforslag og tiltag er aftalt i projektgruppen og skal afprøves i den kliniske hverdag, har det stor betydning for projektets succes at vi som tovholder og projektleder er ude i klinikken blandt personale og patienter. På den måde bliver det muligt, at opsamle holdninger og ideer så det tilpasses ind i de allerede fungerende rutiner.  Ved EAS´s brug af denne model arbejdes der indtil succeskriterierne er opnået. Det vil sige at der i praksis køres flere (PDSA-cyklusser) hvor data og erfaring analyseres og vurderes og eventuelle nye tiltag derfra kan besluttes og implementeres. Alt dette for at sikre, at projektet går i den rigtige retning. Noget, der stiller store krav til, at holde gejsten højt og kontinuerligt styre og lede processen ud fra det der fungerer i praksis.

”Den bedste smertebehandling, er den der når ud til patienten”

Når det fungerer i praksis og kommer ud til patienterne, kommer der også resultater.

Bedre smertebehandling med fokus på multimodale regimer og eventuelle afledte ulemper har udover bedre smertelindring og patientkomfort en lang række positive, målbare og sekundære effekter. Postoperativ kvalme er en væsentlig og hyppig bivirkning for patienterne som resulterer i forlængede postoperative ophold, gener, manglende appetit, samt forsinket mobilisering.

Et eksempel er resultaterne fra et netop afsluttet projekt i hjertecentret for patienter til elektiv sternotomi. Projektgruppen i sternotomiprojektet er lykkedes med at nedbringe forekomsten af kvalme og opkastning signifikant, at reducere opioidforbruget og samtidig stabilisere varigheden af indlæggelsesforløbet.

Tabel 2.
En af de store postoperative gener patienterne døjer med er kvalme. Grafen viser, at det kan lade sig gøre at nedbringe forekomsten ved fokuseret indsats. I forhold til baseline og den 4. PDSA runde, er kvalmen reduceret på POD 0 fra 49% til 20%. De andre dage ses ligeledes en væsentligt fald.

Smerter kan udledes fra både journal og fra spørgeskema. På den måde opnås større sikkerhed for, at tallene taler sandt.

Tabel 3.
Tabel 4. Det fremgår af spørgeskema og journal materiale, at der er signifikant reduktion af smerter. f.eks ses halveret smertescore fra POD 1, baseline til 4.PDSA, i forhold til hvile og i aktivitet.

Dataopsamling fra patientjournaler bakket op af spørgeskemaundersøgelser og patientinterviews, dokumenterer, at smerteniveauet er signifikant reduceret. Patienterne føler sig bedre lindret og tilfredse med deres smertebehandling trods en signifikant reduktion i anvendelsen af opioider.

Tabel 5. Ved systematisk tilgang og med data som reference, kan det her ses at opioidforbruget bliver reduceret signifikant fra baseline POD0 til 4. PDSA POD0.

En måde at forbedre smertebehandlingen på er ved at anvende multimodal smertebehandling og dermed reducere opioidforbruget og dets kendte bivirkninger.

Projektet har implementeret de ønskede tiltag, øget fokus på behandlingen og sideløbende haft fokus på ulemper for at sikre, at prisen for en bedre smertebehandling ikke kostede på obstipation, kvalme, opkastning eller mobilisering. Projektet er i mål!

Projektet i Hjertecenteret er et eksempel der viser, at det kan lade sig gøre at skabe resultater inden for en relativ kort tid og ikke acceptere, at der i gennemsnit skal gå 17 år for at ny evidens bliver implementeret i den kliniske hverdag.

Formålet med denne artikel har været, at inspirere andre klinikere til at udøve/initiere forandringstiltag i egen praksis, og at vise eksempler på hvordan, at sådanne tiltag kan gennemføres ved hjælp en struktureret proces/tilgang og en vis portion drive.

13.01.2021 update

Der kan læses mere om nævnte optimering af smerte- og kvalmebehandling på:  https://stps.dk/da/laering/lokale-indsatser-for-patientsikkerhed/medicinhaandtering/optimering-af-smerte-og-kvalmebehandling/

 

Print Friendly, PDF & Email