Skrevet af: Cecilie Sofie Nørager Christensen, Anæstesisygeplejerske
Der er endnu ikke er en tydelig årsagsforklaring på risikofaktorer/ætiologi for shivering hos gravide. Dog kan regional anæstesi, hypotermi og angst have en indflydelse herpå. Forebyggelse af shivering kræver en multifaktoriel indsats med bl.a. patientinformation, aktiv opvarmning med opvarmet væske og varmlufttæppe (bairhugger) samt profylaktisk fentanyl i spinalbedøvelse og intravenøs ondansetron.
Baggrund
Fokus på forebyggelse af shivering er vigtig, da det kan medføre uønskede fysiologiske reaktioner. Oxygenforbruget kan øges med op til 600% og CO2-produktion forøges, resulterende i øget kardielt arbejde. Shivering kan endvidere intensivere smerter, øge infektionsrisikoen samt det perioperativt blodtab og medføre øget behov for blodtransfusion (1, 2).
I litteraturen beskrives, at der er patienter der oplever shivering værre end de operationsrelaterede smerter (3, 4) og det handler derfor også i høj grad om patientkomfort. En vigtig problematik ved shivering er også, at det besværer muligheden for at moderen kan holde sit nyfødte barn og dermed udfordrer at aktivere den fundamentale ”hud-til-hud” kontakt, der har stor betydning for barn og moder i efterforløbet (5).
Hos ikke-obstetriske patienter vil man typisk forsøge at behandle shivering med varmluft-tæppe og/eller Petidin 10-50 mg IV på lægeordination (3). Begge dele er en udfordring hos patienten der lige har født. Varmluftstæppet er for det første meget forstyrrende, da det skal fikseres omkring armene for optimal effekt, hvor moderen har svært ved at holde sit barn sikkert i forvejen. For det andet udskilles Petidin i modermælken ved amning, hvilket virker sederende og koagulationsforstyrrende på barnet (6).
Det har ikke været muligt at finde en opgørelse over hvor stort et problem shivering er ved sectio i Danmark, ej heller en årsopgørelse for shivering eller antal elektive sectio i 2019. Dog kan det konkluderes, at antallet af elektive sectiopatienter er stigende i Danmark og internationalt, hvor en opgørelse fra SST viser, at incidensen af sectio er steget med 56% fra 1991 til 2003 (9).
Formål
Formålet med artiklen er at belyse hvad vi som anæstesisygeplejersker, i samråd med anæstesilægen, kan gøre af farmakologiske som non-farmakologiske tiltag for at forebygge shivering med den hensigt, at øge patientkomforten og nedsætte risikoen for fysiologiske komplikationer. Desuden er formålet at dele denne viden med sygeplejersker på anæstesi, intensiv og opvågning som varetager pleje og behandling af sectiopatienter.
Metode
Artiklen er skrevet på baggrund af en afsluttende opgave i specialuddannelsen til anæstesisygeplejerske.
Til at undersøge formålet er foretaget et systematisk litteraturstudie på PubMed.
Litteratursøgningen er udført i perioden december 2019 – februar 2020, og der er kun inkluderet artikler som er publiceret indenfor de sidste 5 år. Artiklen bygger på fire evidensbaserede artikler. Resultaterne præsenteres gennem 4 temaer, som er udledt på tværs af artiklerne.
Resultat
Tema 1: Risikofaktorer og ætiologi.
De væsentligste årsager/risikofaktorer, der fremhæves i artiklerne er; hypotermi, varmetab, nedsat vasokonstriktion respons og vasodilation pga. regional anæstesi samt sympaticus stimulation og psykologiske årsager såsom angst. Angst var et vigtigt og interessant fund som risikofaktor med afsæt i et prospektivt observationsstudie (10), hvor man undersøgte forholdet mellem potentielle risikofaktorer og incidensen af intraoperativ shivering ved sectio i spinal anæstesi (alle risikofaktorer er uddybet i kildehenvisningen (10)).
I forskningsartiklen blev der kun påvist statistisk signifikans ved shivering og risikofaktoren ”tidligere fødsler” (p<0,05). Man anså hermed en prædiktorer i den statistiske analysehos dem der tidligere havde født (44% mindre shivering). Dette kan iflg. artiklen skyldes, at disse mødre er mindre stressede og har tidligere erfaring at relatere til (10). På trods af at der ikke var nogen stærk statistisk sammenhæng mellem angst og shivering, så det alligevel ud til, at angst kunne have en indflydelse på udvikling af shivering ved sectio i form af tidligere oplevelser med regional anæstesi/fødsler.
Det påpeges i artiklen, at ved at gennemgå proceduren omkring fødselsmetoden med moderen præoperativt, kan man hjælpe med at mestre/reducere stress og angst. Det konkluderes i artiklen, at shivering enten er uafhængigt af andre faktorer eller associeret med risikofaktorer, der endnu ikke er identificeret eller forsket i. Det konkluderes ligeledes, at angst i et begrænset omfang øger risikoen for shivering under sectio (10).
Tema 2: Aktiv opvarmning (non-farmakologisk forebyggelse)
I en i metaanalyse af 13 randomiserede kliniske studier, blev anvendelsen af aktive opvarmningsteknikker ved elektivt sectio undersøgt, enten som opvarmet væske eller forced air (Bair Hugger)(11). En total på 789 sectio patienter blev inddelt i undergrupper (320 patienter med opvarmet væske, 96 med varmluftsopvarmning og 373 i en kontrolgruppe).
Både opvarmning af væsker og forced air var associeret med en reducering i temperaturforandringer sammenlignet med kontrolgruppen uden nogen form for opvarmning. Det blev påvist, at temperaturen ved afslutning af kirurgi var signifikant højere end starttemperaturen ved anvendelsen af opvarmet væske, men ikke ved anvendelsen af forced air (p< 0,00001). Opvarmet væske var her associeret med en signifikant mindre incidens af shivering og hypotermi. I artiklen beskrives det, at den teoretiske årsag kan skyldes, at forced air påvirker den perifer konduktion og konvektion hvorved hudtemperaturen øges. Opvarmet væske påvirker både den perifer og central konduktion, og er associeret med en kortere distributionstid gennem kroppen. Forced air alene vil altså iflg. artiklen, teoretisk set ikke være effektivt nok til at forebygge initialt temperaturfald og shivering pga. redistribution af blod der opstår i forbindelse med regional anæstesi (11). Det nævnes i artiklen, at varmluftsopvarmning af underkroppen hypotetisk set kan være mere effektivt til forebyggelse af shivering grundet et større varmetab under det sensoriske blokadeniveau ved spinal anæstesi pga. vasodilation (11).
Tema 3: Adjuvans i spinalanæstesi (farmakologisk forebyggelse)
Der er stor varians ift. anvendelse af lægemidler i spinal anæstesi ved sectio, ikke bare på verdensplan, men også i de danske regioner. I den forlængelse er der lavet mange studier på de forskellige lokale anæstetika/adjuvanser ift. forebyggelse af shivering. I en mataanalyse (12) blev effekten og sammenligning af forskellig adjuvans som tilsætning i regional anæstesi ved sectio undersøgt. Formålet var at finde det bedste valg af adjuvans til forebyggelse af shivering. Der indgik 26 studier med i alt 2054 tilfælde med shivering under sectio. Ni neuroaxiale adjuvanser blev undersøgt: Fentanyl, Sufentanil, Petidin, Morfin, Dexamethon, Magnesium sulfat, Clonidin, Tramadol og Midazolam. Statistisk blev resultaterne analyseret efter SUCRA (surface under the cumulative ranking curve); jo højere værdi, jo mere effektiv intervention. Resultatet var, at otte adjuvanser nedsatte incidensen af shivering, sammenlignet med placebo, og fire af disse påviste signifikant effekt. Disse var Petidin, Fentanyl, Sufentanil og Dexamethon. De tre førstnævnte er opioider, som iflg. forskningen har en hypertermisk effekt via aktivering af µ-receptorer, som medfører en anti-shivering effekt (12). Petidin viste sig at have den bedste forebyggende effekt på shivering (SUCRA 83,9) med Fentanyl lige efter (SUCRA 75,1). Dog sås der ved Petidin en signifikant høj incidens af kvalme med en odds ratio (OR) på 3,15 og opkast (OR 3,71), hvor Fentanyl i kontrast hertil havde en signifikant reduceret risiko for disse bivirkninger (OR 0,34 og 0,25) og patienten forblev hæmodynamisk stabil. Ligeså forekom der mindre kvalme og opkast ved anvendelsen af Sufentanil, men til gengæld en signifikant øget incidens af hudkløe (OR 20,37). Dexamethon havde mindre anti-shivering effekt (SUCRA 66,9)(12). Mht. effekt og bivirkningsprofil konkluderes det i studiet, at Fentanyl er det bedste adjuvans i spinalanæstesi til at forebygge shivering ved sectio (12). Dog understreges det, at det kræver mere forskning om farmakodynamik, optimal dosis og administrationstidspunkt inden det endeligt kan konkluderes, da der ønskes flere undersøgelser hvor adjuvanser holdes direkte op mod hinanden, fx Petidin vs. Fentanyl. Det udledes i studiet, at de mange foreliggende studier har kontroversielle resultater og at adjuvansernes helt specifikke rolle i obstetrisk anæstesi fortsat er uklar (12).
Tema 4: Ondansetron og forced air opvarmning (kombineret non-farmakologisk og farmakologisk forebyggelse)
I et prospektivt randomiseret kontrolleret komparativt studie (13) blev 120 kvinder til elektivt sectio i spinalanæstesi randomiseret til tre grupper, med 40 i hver.
Gruppe 1 fik 4 mg Ondansetron IV efter anlæggelse af spinalanæstesi.
Gruppe 2 fik forced air opvarmning intraoperativt på overkroppen (43 ºC) direkte efter anlæggelse af spinalanæstesi indtil kirurgiafslutning.
Gruppe 3 fik 4 mg Ondansetron IV efter anlæggelse af spinalanæstesi og fik intraoperativ forced air opvarmning på samme vis som gruppe 1.
Ift. temperaturfald var patienter med en temperatur på <36 ºC 30 min. efter spinal anlæggelse 37% i gruppe 3, 75% i gruppe 2 og 82% i gruppe 1. Dvs. gruppe 3 havde mindst temperaturfald. Alligevel havde gruppe 1 trods mest temperaturfald, mindre shivering end gruppe 2.
Incidensen af shivering var 5% i gruppe 3 sammenlignet med 20% i gruppe 2 og 17,5% i gruppe 1. På trods af større incidens af shivering i gruppe 2 var der en større incidens af grad 3 shivering i gruppe 1 (10%) sammenlignet med gruppe 2 (5%) og gruppe 3 (2,5%) (grad af shivering er defineret i kildehenvisningen(13)). Kun én patient havde grad 3 shivering i gruppe 3. Det konkluderes i studiet, at Ondansetron har en anti-shivering effekt ved regional anæstesi når det anvendes kombineret med forced air (13). Selvom selve anti-shiveringmekanismen ikke er klarlagt ved anvendelsen af Ondansetron, menes det iflg. studiet, at kunne have en central rolle i det præoptiske område i hypothalamus, ved at hæmme genoptaget af serotonin, da øget serotonin kan medføre shivering (13).
På grund af den høje incidens af shivering på optil 85% ved elektivt sectio, er forebyggelse heraf en uundværlig del i obstetrisk anæstesi (13).
Implikationer for praksis
Der er videnshuller når det omhandler ætiologi samt standardiserede retningslinjer for forebyggelse af shivering hos den elektive sectio patient. Der mangler yderligere forskning og ændringer i praksis for at kunne optimere den anæstesiologiske sygepleje til patientgruppen i fremtiden.
Det er vigtigt med en grundig og informativ præsamtale, hvor moder/forældre kan få svar på spørgsmål og afklaret bekymringer, herunder få information om at shivering kan opstå ved sectio. Med præsamtalen kan man nemmere opfange de patienter som særligt er præget af angst/bekymringer og give disse ekstra opmærksomhed og omsorg. Der er dog den bagside, at patienten først er til præsamtale på selve dagen, typisk lige inden indkaldelse til sectio. Her kunne man supplerende udarbejde skriftlig information, så de føler sig bedre informeret og forberedt forinden. Min erfaring er, at kvinderne netop hyppigt giver udtryk for bl.a. at være bange for at få anlagt spinal eller opleve smerter undervejs. Med informationsmaterialet er formålet da, at patienterne kan få mulighed for at forberede sig på spørgsmål til præsamtalen.
I forhold til aktiv opvarmning som non-farmakologisk forebyggelse, kunne man evt. forsøge at anvende forced air under patienten som man gør ved børn, eller på underekstremiteterne som kilde 2 foreslår (11). Her vil forced air heller ikke være generende for moderen på overkroppen når hun skal holde sit barn. En anden begrundelse for at anvende aktiv opvarmning ved sectio bygger jeg på vigtigheden af, at hypotermi generelt skal forebygges uanset operationsprocedure/anæstesimetode, idet det er evidensbaseret, at hypotermi medfører risiko for kritiske komplikationer såsom blødningsforstyrrelser, blodtab, øget behov for blodtransfusion, acidose, myokardieiskæmi, nedsat sårheling, infektion og forlænget hospitalsophold (10, 3). Sectiopatienten er allerede fra start i risiko for hypotermi pga. afklædning og anlæggelse af spinalanæstesi på en kølig operationsstue. Derfor er det vigtigt at handle profylaktisk fra anæstesistart med nævnte opvarmningsmetoder for at forebygge shivering og hypotermirelaterede komplikationer.
Når man sammenligner studiet i tema 4 (13) med studiet i tema 2 (11), er begge studier enige om, at forced air alene ikke forebygger shivering på et signifikant niveau, hvor kilde 4 konkluderer, at forced air har en signifikant forebyggende effekt hvis det kombineres med Ondansetron (13). Et andet belæg for at anvende Ondansetron profylaktisk er, at kvinder ved sectio generelt plages af kvalme i høj grad, relateret til bl.a. spinalinduceret hypotension, manipulering med uterus (vasovagal respons)(13) samt bivirkninger til Oxytocin-drop og Tranexamsyre (8).
Den bedste måde at forebygge shivering inducerede komplikationer, er at forebygge shivering. Det kræver en multifaktoriel indsats, farmakologisk og non-farmakologisk. Ud fra artiklerne konkluderer jeg, at det er vigtigt som anæstesisygeplejerske at være opmærksom på at forebygge shivering ved at sikre sig i samarbejde med anæstesilægen, at patienten er velinformeret om anæstesiforløbet ved sectio samt anvende aktiv opvarmning allerede fra anæstesistart med forvarmet væske og forced air. Ud fra de udvalgte forskningsartikler er Fentanyl det bedste adjuvans i spinalanæstesien til at forebygge shivering. 4 mg Ondansetron IV i forbindelse med spinalanlæggelse, kan yderligere bidrage til at forebygge shivering.
Referenceliste
(1): Nallam, S.R. et al. ”Efficay of intravenous Ondansetron for Preventing of Postspinal Shivering during Lower Segment Cecarean Section: A Double-Blinded Randomized Trial”. I Anesthesia: Essays and Researches. Vol. 11 (2). (2017): Side 508-513.
(2): Woolnough, M. et al.: “Intra-operative fluid warming in elective caesarean section: a blinded randomized controlled trial”. I International Journal of Obstetric Anesthesia, 18. (2009): Side 346-351.
(3): Lange, K.H.W. ”Anæstesiologiske komplikationer. Kap. 14”. I: Rasmussen, L.S & Steninmetz, J. (red.); Anæstesi. FADL’s forlag. 4. Udgave, 3. Oplag. (2014); Side 309-311.
(4): Witte. J.D. & Sessler, D.I. ”Perioperative shivering”. I Anesthesiology, Vol. 96. (2002); Side 467-479.
(5): Guala, A. et al.: “Skin-to-skin Contact in Cesarean Birth and Duration of Breastfeeding: A Cohort Study”. I The Scientific World Journal. Vol. 2017. (2017); Side 1-4.
(6): Bang, U. & Hansen, S.H. ”Obstetrisk anæstesi. Kap. 11.7”. I: Rasmussen, L.S. & Steninmetz, J. (red.); Anæstesi. FADL’s forlag. 4. Udgave, 3. Oplag. (2014); Side 246-262.
(7): DASAIM: Anæstesi til kejsersnit, klinisk vejledning. (2019); Side 8-19, 42. Lokaliseret d. 07.01.20 på: http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2019/10/Anæstesi-til-kejsersnit-2019.pdf
(8): ProMedicin (2020). Søgt på internetsiden www.promedicin.dk på omtale farmaka: Clonidin og Petidin (søgning foretaget 20.01.2020). Samt ondansetron, tranexamsyre og oxytocin (26.03.2020).
(9): SST; Sundhedsstyrelsen (2015). Kejsersnit på moders ønske – en medicinsk teknologivurdering. Side 16. Lokaliseret d. 02.02.20 på: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2006/Publ2006/CEMTV/Kejsersnit/kejsersnit,-d-,pdf.ashx
(10): Wódarski, B. et al. ”Risk factors for shivering during cesarean section under spinal anasthesia. A prospective observational study”. I Anaesthesiologica Scandinavica. Vol. 64. (2019); Side 112-116.
(11): Sultan, P. et al. “The Effect of patient warming during Caesarean delivery on maternal and neonatal outcomes: a meta-analysis”. I British Journal of Anasthesia. Vol. 115 (4). (2015); Side 500-510.
(12): Zhang, Y.W. et al.: ”Neuraxial adjuvants for prevention of perioperative shivering during cesarean section: A network meta-analysis following the PRISMA guidelines”. I World Journal of clinical cases. Vol. 7 (Issue 16). (2019); Side 2287-2301.
(13): Kiran, K.S.R., & Sangineni, K.S.D.L.: ”The Effect of Forced-Air Warmer, Ondansetron or their Combination on Shivering in Pregnant Woman Coming for Elective Cesarean Section under Spinal Anesthesia: A Proscpective, Randomized Controlled Comparative Study”. I: Anesthesia Essays and Researches, Jan-Mar; 13 (1). (2019); Side 19-24.
