Postoperative Komplikationer efter Intubation – Risikofaktorer og Profylaktiske Indsatser

”Har du ondt?”
”Ja, jeg har ondt i halsen”

”Det er bare fordi, vi har haft et rør nede igennem din hals under operationen, – det går over igen på et tidspunkt…”

Abstract

Intubationsprocedure, manglende anvendelse af muskelrelaksans, kirurgirelaterede faktorer, køn og cuff-tryk er alle faktorer, der kan tænkes at påvirke incidensen af postoperative komplikationer efter intubation, såsom laryngeale gener og halssmerter. For at minimere komplikationerne bør anæstesisygeplejersken overveje type af lejring, tubestørrelse, brug af videolaryngoskop og analgetika inden intubationen.

Introduktion

På Sjællands Universitetshospital, Køge (SUHK) udføres ca. 13.400 operationer årligt. Ved mange af disse operationer intuberes patienterne enten for en kortere eller længere periode. Proceduren for intubation varierer fra afdeling til afdeling på de forskellige hospitaler. På SUHK intuberes patienterne oftest uden brug af muskelrelaksans, med tubestørrelse 7 til kvinder og 8 til mænd og med videolaryngoskopet McGrath som standard.
Brodsky et al. finder i deres systematiske review, at efter ekstubation oplever flere patienter komplikationer såsom hoste, hæshed, halssmerter, dysfagi og stemmedysfunktion op til 3 måneder postoperativt(1). Endvidere beskriver Jaensson et al., at halssmerterne opleves værst de første 2-6 timer postoperativt, men hos 11% af patienterne, opleves komplikationerne helt op til 96 timer (2). De hyppigste komplikationer til intubation er halssmerter, som opleves af 21-71% af patienterne og hæshed som opleves af 40─50% af patienterne (3). Selvom intubation ofte udføres under planlagte og kontrollerede forhold, er fokus på forebyggende elementer desværre ikke stort nok i klinisk praksis (1). Betydningen af laryngeale skader efter intubation overses og ignoreres, da klinikerne som regel vurderer halssmerterne til at være uden betydning. Sådan opleves det dog ikke af patienterne (1,4), idet generne både reducerer patienttilfredsheden og forsinker rehabiliteringen (2,3,5). For at forbedre patienternes oplevelse, bør anæstesisygeplejersker derfor have fokus på forebyggende elementer (6). Her er det vigtigt at etablere mere viden om, hvilke faktorer der kan resultere i postoperative halssmerter efter intubation, samt hvilke profylaktiske indsatser anæstesisygeplejersken kan overveje.

Formål

Formålet med dette review er, at bidrage med et opdateret billede af hvilke faktorer, der i forbindelse med intubation, kan resultere i postoperative halssmerter og laryngeale komplikationer for patienterne, samt hvilke tiltag vi som anæstesipersonale kan overveje i vores kliniske praksis for at minimere disse.

Metode

Dette narrative review er baseret på relevant litteratur publiceret fra 2012-21. Der blev søgt litteratur i Pubmed og CINAHL i tidsrummet september til oktober 2020 og marts til maj 2021. Den valgte litteratur udspringer fra kvantitativ forskning, hvor målbare data er fundet og beskrevet i 14 artikler. De anvendte søgeord var: Intubation, intratracheal, sore throat og pharyngitis.
På grund af de mange områder der undersøges i dette review, var det ikke muligt at udføre en systematisk datasøgning.

Resultater

Faktorer der kan medføre laryngeale skader og postoperative halssmerter for patienterne:

Under intubation
Halssmerter udløses af slimhindeskade, skade på stemmelæber og cricoidringe. Besvær med intubation er afgørende for dette, og det er yderst vigtigt, at man ikke bruger kraft til indførelse af tuben (2,7). Længere intubationstid og besværet laryngoskopi, med behov for stort træk, kan traumatisere slimhinden i luftvejene. Eksternt tryk på halsen, grundet dårlig oversigt over glottis, kan også øge risikoen for smerter og flere skader er tilkommet på grund af anvendelse af stilet (5,7). Sammenlignet med oral intubation, øger nasal intubation risikoen for halssmerter (4). Personale der er nye i anæstesispecialet, bør træne de forskellige intubationsteknikker på dukker, for at minimere risici for skader på patienterne (3).

Muskelrelaksans
Intubation uden anvendelse af muskelrelaksans er associeret med øget risiko for halssmerter grundet besværet laryngoskopi og øget risiko for skade af øvre luftvej (8). Endvidere kan hoste og bevægelse af muskulaturen under intubationsproceduren også traumatisere luftvejene (4).

Cuff-tryk
Studier viser at en overoppustet cuff kan skade slimhinden i halsen og medføre postoperative halssmerter, derfor er det vigtigt at monitorere cufftrykket tæt og ikke overstige de anbefalede værdier (2,4). Anbefalinger viser, at cufftrykket bør ligge mellem 15-25 mmHg, og at risikoen for komplikationer stiger betragteligt ved cuff-tryk >30 mmHg (4). Ved cuff-tryk <20 mmHg kan ses øget risiko for hæshed, grundet muligheden for bevægelse af tuben hvilket kan irritere stemmelæberne (2).

Kirurgirelaterede faktorer
Risikoen for halssmerter er større ved hoved- og halskirurgi, grundet mindre plads til tuben, ligesom brug af sonder og svælgpakninger øger risikoen (2,4,7). Der ses også øget risiko for vævsskader, når tube og cuff bevæges. Dette sker f.eks. ved manipulering af hoved og når patienten lejres (2,3).

Køn
Kvinder giver i højere grad end mænd, udtryk for postoperative halssmerter, hvilket understøttes af tidligere studier (2,4,7,10). Dette skyldes anatomiske forskelle i trachea, med trangere plads til indførelse af tuben (10), og mindre pladsforhold i oropharynx og larynx, men også at kvinder generelt oplever mere smerte end mænd (2,7,11). Kvinder med højt BMI kan være i særlig risiko, grundet endnu mindre pladsforhold (7). Opmærksomhed på tubestørrelse samt at skabe plads ved laryngoskopien, til visualisering af pladsforhold under intubationen, anbefales (2,4,7). Der ses også øget risiko for kvinder over 60 år, formentlig på grund af tørre slimhinder som følge af hormonelle forandringer der kan opstå i forbindelse med overgangsalderen (2).

Tiltag som kan minimere laryngeale skader og postoperative halssmerter for patienterne:

Lejring
Lejring af patienten spiller en vigtig rolle i en mere sikker og skånsom intubationsprocedure, fordi anatomien tilpasses proceduren og giver bedre overblik (12). ”Sniffing position”, hvor nedre hals bøjes og øvre hals forlænges med lejring, eventuelt med en pude på fladt leje, er den mest anvendte lejring ved intubation (12). Ved lejring i ”Ramped position” eleveres hovedgærdet 20-25 grader, eventuelt med pude, således at patientens øre og sternum er i lige linje og ansigtet lægges vandret for at forlænge halsen. Dette kan øge funktionel residual kapacitet, hvilket kan forlænge tiden med apnøe uden desaturation (12).

Tubestørrelse
Tubestørrelsen har direkte indflydelse på risikoen for postoperative halssmerter, blandt andet fordi mekanisk tryk fra tuben, skader slimhinden (3). Mindre tubestørrelse traumatiserer slimhinden mindre og reducerer risikoen for halssmerter og hæshed (3,9). Mindre tubestørrelse passerer lettere gennem larynx og reducerer herved traume ved laryngoskopien og instrumentering af tuben (4). Et studie af intensivpatienter indikerer, at tubestørrelse 7 kan minimere laryngeale skader sammenlignet med tubestørrelse 7,5 og 8 (1). Mænd intuberes oftest med tubestørrelse 8 og kvinder med tubestørrelse 7, men mindre tubestørrelser bør overvejes, da disse størrelser kan være for store og derfor medføre skade på cricoidringene (1,2). Effekten af mindre tubestørrelse er signifikant, med en næsten 50% reduktion af postoperative halssmerter, ved at vælge en tubestørrelse 6 i stedet for 7 til kvinder (2,3). Der findes ikke retningslinjer for tubestørrelse til anæstesi på SUHK, men litteraturen anbefaler mindre tubestørrelser, særligt ved rutinemæssig anæstesi. Endvidere instrumenteres mindre tuber lettere og reducerer derved risici og kan være en fordel ved en eventuel vanskelig luftvej (1).

Videolaryngoskop
Patienterne oplever færre postoperative halssmerter (næsten 50% reduktion) når der anvendes videolaryngoskop under intubation. Derfor ses også i denne gruppe en højere patienttilfredshed (5,10). Ved brug af videolaryngoskop er træk i laryngoskopet og justering af larynx med eksternt tryk ikke nødvendigt i samme grad, hvorved intubationstiden forkortes. Der opleves desuden mere besvær med intubationen og ses mere blod på intubationsinstrumenterne ved brug af klassisk laryngoskop (5). Selv kritikere af videolaryngoskop erkender, at det giver bedre oversigt over larynx. De påpeger dog, at man bør sætte sig grundigt ind i manualen og kombinere direkte og indirekte visualisering (7). Man kan med videolaryngoskopet McGrath anvende Macintosh blad, hvor man kan skubbe tungen til siden og skabe direkte visualisering, med den teknik man kender fra klassiske Macintosh laryngoskop, kombineret med videolaryngoskopets øgede visualisering af glottis (13). Med denne teknik kan stilet også undværes, hvilket gør tuben mindre rigid hvorved risikoen for skade mindskes (7,13). Laryngoskopblad 3 fremfor 4 kan tillige minimere risikoen for skade(7). Der skal udvises forsigtighed ved intubation, også med videolaryngoskop, da det mindre træk i laryngoskopet ikke skaber samme plads til indførelse af tuben eller direkte visualisering af tubens vej gennem svælget i lige linje til trachea. Der kan ligeledes opstå blinde vinkler under spidsen af laryngoskopbladet, hvilket kan besværliggøre intubationen og give problemer med at indføre tuben i trachea, trods godt overblik over glottis på videolaryngoskopets skærm. Da det er vigtigt at undgå at bruge kraft til indførelse af tuben, er træning med videolaryngoskopet i praksis vigtigt (7,10).

Steroid
Dexamethason >0,1 mg/kg kan anvendes til at reducere postoperative halssmerter (4). Den analgetiske og antiinflammatoriske effekt af dexamethason, reducerer halssmerter og hæshed efter intubation i endnu højere grad, når der gives >0,2 mg/kg (14). Steoidgel smurt på tube og cuff eller inhaleret inden intubation, kan også reducere styrken af halssmerterne og er mere anbefalelsesværdigt end lokalbedøvende lidokain, der har mindre effekt og endda i sig selv kan forårsage halssmerter (4).

Implikationer for praksis

Intubationsprocedure, anvendelse af muskelrelaksans, kirurgirelaterede faktorer, køn og cuff-tryk er alle faktorer der kan påvirke, om patienterne får postoperative komplikationer efter intubation. For at minimere komplikationerne bør lejring, tubestørrelse, brug af videolaryngoskop og analgetika tænkes ind i den daglige praksis af anæstesisygeplejersken.
Intubationsproceduren bør planlægges i forhold til patienternes individuelle risici. Man bør ikke anvende kraft til indførelse af tuben i trachea og man bør undgå stort træk i laryngoskopet. Pladsforholdene i svælget kan optimeres med brug af muskelrelaksans, men bivirkninger kan tale imod det. Ved fravalg bør man øge fokus på andre tiltag, såsom optimeret lejring i ”sniffing/ramped position” samt anvendelse af videolaryngoskop rutinemæssigt, også til patienter med normal luftvej. Mindre tubestørrelse letter intubationen og reducerer laryngeale gener efter intubation, derfor kunne der argumenteres for, at man i fremtidens kliniske praksis, som standardvalg anvender størrelse 6 til kvinder og 7 til mænd (1,2,3,4,9). Dog vides ikke med sikkerhed hvilke ulemper der kan være forbundet med dette og det er nødvendigt at undersøge nærmere i fremtidige studier.
Der er et behov for fremtidige evidensbaserede retningslinjer, der beskriver den bedste og mest skånsomme praksis ved intubation, således at vi som anæstesisygeplejersker kan undgå at medvirke til, at vores patienter får postoperative halssmerter og komplikationer.

 

Referencer

1. Brodsky MB, Akst LM, Jedlanek E, Pandian V, Blackford B, Price C, et al. Laryngeal Injury and Upper Airway Symptoms after Endotracheal Intubation during Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis [Internet]. Vol. 132, Anesthesia and Analgesia. Anesth Analg; 2021 [cited 2021 Aug 31]. p. 1023–32. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33196479/
2. Jaensson M, Gupta A, Ulrica Nilsson FG. Risk Factors for Development of Postoperative Sore Throat and Hoarseness After Endotracheal Intubation in Women: A Secondary Analysis. [cited 2021 Aug 31]; Available from: www.aana.conn/aanajournalonline/
3. Hu B, Bao R, Wang X, Liu S, Tao T, Xie Q, et al. The Size of Endotracheal Tube and Sore Throat after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One [Internet]. 2013 Oct 4 [cited 2021 Sep 1];8(10). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24124452/
4. K E-B, CR B, MD W. Postoperative sore throat: a systematic review. Anaesthesia [Internet]. 2016 Jun 1 [cited 2021 Aug 31];71(6):706–17. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27158989/
5. Aqil M, Khan MU, Mansoor S, Mansoor S, Khokhar RS, Narejo AS. Incidence and severity of postoperative sore throat: A randomized comparison of Glidescope with Macintosh laryngoscope. BMC Anesthesiol [Internet]. 2017 Sep 12 [cited 2021 Aug 31];17(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28899338/
6. Am B. Anestesisykepleierens kompetense. In: Hovind I l, editor. Anestesisykepleie. 2nd ed. Oslo: Akribe; 2015. p. 19–38.
7. Greer D, Marshall KE, Bevans S, Standlee A, McAdams P, Harsha W. Review of videolaryngoscopy pharyngeal wall injuries [Internet]. Vol. 127, Laryngoscope. Laryngoscope; 2017 [cited 2021 Aug 31]. p. 349–53. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27345583/
8. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, Rosenstock C V., Thomsen JL, Møller AM, et al. Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review [Internet]. Vol. 120, British Journal of Anaesthesia. Br J Anaesth; 2018 [cited 2021 Aug 31]. p. 1381–93. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29793603/
9. Chinachoti T, Pojai S, Sooksri N, Rungjindamai C. Risk Factors of Post-operative Sore Throat and Hoarseness. J Med Assoc Thai. 2017 Apr;100(4):463–8.
10. Cirilla DJ, Ngo J, Vaisman V, Daly C, Ata A, Sandison M, et al. Does the incidence of sore throat postoperatively increase with the use of a traditional intubation blade or the GlideScope? J Clin Anesth [Internet]. 2015 Dec 1 [cited 2021 Aug 31];27(8):646–51. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26277231/
11. Chodór P, Kruczyński J. Predicting Persistent Unclear Pain Following Primary Total Knee Arthroplasty. Ortop Traumatol Rehabil. 2016 Nov 30;18(6):527-536. doi: 10.5604/15093492.1230507.
12. Okada Y, Nakayama Y, Hashimoto K, Koike K, Watanabe N. Ramped versus sniffing position for tracheal intubation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med [Internet]. 2021 Jun 1 [cited 2021 Sep 1];44:250–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32276812/
13. S. Kristensen m. luftvejshåndtering. In: L.s R, J S, editors. Anæstesi. 4th ed. København: fadls forlag; 2014. p. 57–79.
14. Jiang Y, Chen R, Xu S, Li J, Yu F, Kong L, Sun Y, Ye Y, Li Y, Yu M, Wu J. The impact of prophylactic dexamethasone on postoperative sore throat: an updated systematic review and meta-analysis. J Pain Res. 2018 Oct 18;11:2463-2475. doi: 10.2147/JPR.S172419