Implementeringen af en ny sedationsmetode på OUH anvendt hos patienter, der får foretaget kryoablation (frysning) af nyretumorer, har vist sig at være en succes. Målet med interventionen var at opnå en sedationsmetode, hvor patienterne er smertedækkede og sederede i en sådan grad, at de kan ligge stille i op til 3 timer, men stadig er vågne nok til at samarbejde med radiologen omkring deres vejrtrækning. Sedationsmetoden beskrives som ”vågen sedation” og består af en kombination af Dexor og Ultiva infusion. Bevæggrunde for, samt processen med at iværksætte en ny sedationsmetode ridses op, samt vigtigheden af et velfungerende teamsamarbejde, og de erfarede fordele ved vågen sedation beskrives.
Skrevet af Tina Eldahl og Trine Vive, anæstesisygeplejersker ved Odense Universitetshospital – OUH
Baggrund
I 2016 blev det besluttet at ændre behandlingen af nyretumorer på Odense Universitets Hospital (OUH) således at flere patienter får foretaget kryoablation fremfor partiel nefrektomi. Derfor blev proceduren optimeret og en samarbejdsaftale mellem radiologisk afdeling og anæstesiafdelingen blev udfærdiget.
For at optimere patientflowet og samtidig tilbyde en brugbar sedationsmetode, ønskede teamet at ændre anæstesimetoden fra generel anæstesi (GA) til sedation, hvor patienten både var smertelindret og kunne vækkes til samarbejde under proceduren. Det blev besluttet at afprøve Dexdor -/ Ultivasedation på baggrund af erfaring fra Uppsala Universitetshospital.
Formål med artiklen
At udbrede kendskabet til, og erfaringer med Dexdor/Ultiva sedation.
Generelt om kryoablation af nyretumorer
Kryoablation er en skånsom metode til behandling af nyretumorer. Ved kryoablation destrueres kun nyretumoren ved frysebehandling. Derved undgås at gøre skade på den øvrige del af nyren. Metoden tilbydes til patienter med nyretumorer, der måler op til 4 cm og som er tilgængelige for radiologisk intervention. Selve indgrebet foregår ved at 2-4 kryonåle anlægges CT-vejledt i nyretumoren. Tumoren bliver skiftevis frosset med argon og optøet med strøm (kilde: intern instruks). De foreløbige opgørelser har vist at det er en effektiv behandling med lav komplikationsrate.
Patientforløb til kryoablation af nyrertumor på OUH
Til forundersøgelsen tager patienten og urologen stilling til, om tumorfjernelse skal foretages ved kryoablation eller nefrektomi. Patienten informeres og forberedes på forløbet, herunder at patienten er vågen under indgrebet. Selve indgrebet gennemføres i ambulant regi, hvor patienten møder om morgenen og udskrives samme dag. Afhængig af tumors størrelse og placering varierer længden af indgrebet fra 1-3 timer. Efter indgrebet observeres patienten i en time i opvågningsafsnittet, hvorefter patienten overføres til sengeafsnittet. Efter ca. 3 timer udskrives patienten til hjemmet. Patienten kan gå på arbejde dagen efter.
Udvikling af praksis – fra generel anæstesi til sedation
Siden 2012 har kryoablation af nyretumor været et behandlingstilbud på Odense Universitetshospital (OUH). I perioden 2012-2016 blev der kun foretaget enkelte indgreb på årsbasis. Siden 2016 er antallet steget markant, hvor ca. 100 patienter får foretaget kryoablation om året.
Patientforløbet for kryoablation er baseret på teamwork og er blevet udarbejdet i samarbejde mellem radiologer, anæstesiologer, urologer, anæstesisygeplejersker, ambulatoriesygeplejersker, radiografer og sekretærer. I samme proces var der fokus på, om det var muligt at optimere indenfor det anæstesiologiske felt. Derfor undersøgte anæstesiteamet om der kunne ændres på anæstesimetoden fra GA til sedation, med krav om at patienten både var smertelindret og kunne vækkes til samarbejde under proceduren.
For at indhente viden og erfaringer med sedation til denne patientkategori blev der søgt nationalt og internationalt. På Uppsala Universitetshospital i Sverige anvendes en kombination af Dexdor– og Ultivainfusion som sedation og analgesi til mikrowaveablation Ablation af nyretumorer. Hér ”koges” tumoren med mikrobølger frem for frysning som i kryoablation. Fordelene ved denne sedationsmetode er at patienten kan vækkes undervejs og samtidig være relevant, når der kræves et samarbejde med patienten under indgrebet. Samtidig er patienten smertedækket og kan rejse sig fra lejet umiddelbart efter indgrebet er afsluttet.
For at få kendskab til anvendelsen af Dexdor– og Ultiva sedation, tog anæstesiteamet på hospitalsbesøg på Uppsala Universitetshospital. Efterfølgende blev det besluttet at afprøve sedationsmetoden på OUH. Der blev udarbejdet en lokal instruks og det øvrige anæstesipersonale blev undervist i anvendelse af Dexdor– og Ultivainfusion som sedationsform til kryoablationspatienter. Den nye sedationsform blev introduceret i slutningen af 2017 og er indtil videre anvendt på cirka 200 patienter.
Sedation med Dexdor/Ultiva i praksis
I Uppsala anvendes Dexdor/Ultiva sedation opsat som targetcontrol TCI på pumper. På OUH er det omregnet til infusion med manuel justering ud fra vægt.
Når patienten ankommer til scanningsrummet anlægges perkutant venekateter, som det første. Anslagstiden for Dexdor er cirka 20 minutter, hvorfor infusion opstartes efter vægt inden patienten monitoreres og lejres.
Aktivstoffet i Dexdor hedder Dexmedetomidin, og er en alfa2-agonist. Dexdor gives altid som infusion via sprøjtepumpe og aldrig som bolus. Kontraindikationer er 2.+3. grads av-blok (med mindre denne er pacemakerbehandlet) samt ubehandlet hypotension.(1)
Patienten lejrer sig selv efter komfort og anvisning fra personalet med fokus på bedst mulig tumoradgang. Patienten monitoreres med EKG, SAT, ETCO2, NIBP og BIS. Infusion af Ultiva startes forud for anlæggelse af lokalanæstesi og gerne i ”god tid”, så der opnås smertefrihed når lokalanæstesien gives. Indgrebet foretages uden unødig samtale med patient, da denne ”sover”, men kan vækkes. Sedationsdybden reguleres ud fra puls, BT, respirationsfrekvens og til dels BIS. Når indgrebet slutter og nålene er fjernet slukkes for Dexdor og Ultiva. Efter et par minutter kan patienten selv gå over i sin seng og køres på opvågningsafsnittet. Det er vores erfaring at patienterne ikke har brug for smertestillende medicin i det postoperative forløb.
Erfaringer med brug af Dexdor/Ultivainfusion.
Efter implementering af Dexdor– og Ultivasedation ser vi følgende positive aspekter ved denne sedationsmetode.
-
- Nedsat risiko for forflytnings– og lejringsskader
- Ingen luftvejshåndtering
- Reduceret PONV
- Øget postoperativt velbefindende og nedsat indlæggelsestid
- Ingen risiko for postoperativ urinretention
- Nedsat risiko for co-morbiditet
- Kortere udskiftningstid mellem indbrebene
- Patientflow øget fra to til fire patienter per dag
- Personalebesparende idet anæstesilæge kan undværes ved indledning
- Nedsat brug af anæstesirelaterede utensilier
- Tidsbesparende i forhold til GA
Vi oplever at patienterne ikke har smerter, hverken under anlæggelse af lokalbedøvelse, placering af nåle eller under frysning af tumoren.
Patienterne giver udtryk for at have sovet godt og er positivt overraskede, når indgrebet er slut. Til trods for, at de ofte er nervøse finder patienterne hurtigt ro og udtaler sig efterfølgende meget positivt om forløbet.
Vi har ikke indsamlet data efter opstart af Dexdor-/Ultivasedation, derfor bygger ovenstående udelukkende på vores erfaringer fra praksis.
Patienterne er trods et sedationsniveau; Ramsey Sedations Score RASS 2-4, mulige at vække til samarbejde. Dexdor giver god anxiolytisk effekt hos nervøse patienter og er ikke respirationsdeprimerende.
Radiologerne oplever at proceduren er blevet optimeret efter opstart af Dexdor/Ultiva sedation, idet patientens respiration er mere rolig end ved mekanisk ventilation under GA, hvormed kryonålene lettere placeres.
Inden implementering af Dexdor-/Ultiva sedation, bør man forholde sig til anvendeligheden iht.
- Tidsfaktoren (da virkningen af Dexdor først indtræder efter ca 20 min)(1)
- Indgrebets art, idet anæstesiformen ikke vil være egnet ved kirurgi med megen manipulation og store smertegennembrud eller hvor smerten anvende som indikation
- Kan med fordel anvendes til interventioner eller kirurgi, hvor patientens medvirken er påkrævet
- Lider patienten af præoperativ angst og er vedkommende i stand til, at kooperere til indgrebet
Med et øget krav om effektivisering og færre sengepladser øges antallet af interventions- og sammedags-kirurgi inden for forskellige specialer. Derfor er det vigtigt at anæstesimetoderne tilpasses, således patienterne er velbefindende både under og efter indgrebet og kan hjemsendes hurtigst muligt.
Efter opstart af Dexdor– og Ultivasedation er det anæstesiteamets erfaring, at det er en egnet sedationsmetode til mindre indgreb. Det er vores ønske, at udbrede kendskabet til denne sedationsmetode, da den os bekendt ikke anvendes på andre hospitaler i Danmark, således at patienter og andre anæstesiafsnit kan inspireres og få nytte af vores erfaringer.
Interesse fra udlandet
Ligesom vi selv var på studiebesøg i Sverige, har ibrugtagning af Dexor/ Ultiva sedation medført positiv opmærksomhed og vi har indtil nu haft flere besøg både fra ind- og udland. Alle har vist stor interesse for patientforløbene, herunder selve interventionen, sedationsmetoden og funktionaliteten i vores teamsamarbejde.
Det har været afgørende for ændring af praksis og implementering af nye procedurer, at vi har samarbejdet i et fast team på tværs af forskellige personalegrupper. Vi har alle været afhængige af hinanden og har derfor opnået fuldt indblik og forståelse for, hvilke ting der har været vigtige for andre personalegrupper. Dét har gjort implementering af den nye procedure meget lettere og hurtigere. Oplæring er en pågående proces, hvor man fra radiologisk side har valgt nogle få radiologer og radiografer, til at varetage funktionen, mens man fra anæstesiologisk side har valgt at alle læger og sygeplejersker med tiden skal oplæres.
På baggrund af spontane patienttilkendegivelser, har vi en klar formodning om, at interventionen ud over rækken af nævnte fordele også resulterer i øget patienttilfredshed.
Posterfremlæggelse
Ved Rigshospitalets Symposium for Anæstesisygeplejersker den 28. august i år, vandt Tina Eldahl og Trine Vive prisen for bedste poster med titlen ’Vågen Sedation – en anden måde at sedere på’. Den kan ses her i sin fulde længde.
Referencer
Pro.medicin om Dexdor
Candiotti, K.A.; Bergese, S.D.; Bokeshe, P.M.; Feldman, M.A.; Wisemandle, W.; Bekker, A.Y.; MAC Study Group: Monitored anesthesia care with dexmedetomidine: a prospective, randomised, multi-blind multicenter trial. Anesth Analg, 2010 Jan 1;110(1):47-56.
