Hvad så med den der smertebehandling?

Postoperative smerter kan være forbundet med talrige komplikationer. Smerter bliver underrapporteret og ofte ikke behandlet sufficient. Derfor ønskede vi at undersøge, hvilke barrierer der var for sundhedsprofessionelle i at udføre en sufficient smertebehandling. 

Et elektronisk spørgeskema blev sendt ud til alle sundhedspersonaler på de kirurgiske afdelinger samt akut modtagelsen, på Sjællands Universitetshospital, Køge.

124 besvarede spørgeskemaet. Årsager der påvirkede smertebehandlingen var: Tid, tværfagligt samarbejde, patientinvolvering og uddannelse. Barrierer for sufficient smertebehandling: Travlhed og manglende viden. 

Primære faktorer var: Tid, uddannelse, tværfagligt samarbejde og patient involvering. Vigtigste barrierer: Sparsom tid og begrænset viden om smertebehandling. 

Skrevet af Josephine Zachodnik, Jakob Hessel Andersen og Anja Geisler, Anæstesiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

Baggrund for artiklen 

Sundhedspersonalet har en meget central rolle i behandlingen af postoperative smerter. Underbehandlede smerter er ofte forbundet med talrige komplikationer for den enkelte patient, så som kvalme og opkastning, påvirket respiration, immobilisering, forsinket rehabilitering, forlænget indlæggelsestid (1,2) samt risiko for udvikling af kroniske smerter (3). Trods øget opmærksomhed, er der gennem de sidste årtier kun set en ringe forbedring i smertebehandlingen (4). Endvidere rapporteres der om manglende dokumentation af smertedata og procedurespecifikke guidelines (5). 
Studier viser, at læger og sygeplejersker mangler viden om generel smertebehandling (6,7).
En sufficient smertebehandling er afhængig af personalets uddannelse og erhvervelse af sidste nye viden på området (3). 
Ovenstående rejser spørgsmålet; hvilke faktorer mener sundhedspersonalet fremmer eller hindrer en sufficient smertebehandling i klinisk praksis? 

Formål 

At belyse hvilke faktorer, der ifølge sundhedspersonalet, fremmer eller hindrer en sufficient smertebehandling. 

Metode 

Denne elektroniske spørgeskemaundersøgelse blev udført på Sjællands Universitetshospital Køge i november 2017. Skemaet blev sendt ud via Survey–Xact (Rambøll A/S, Aarhus, Denmark) til læger, sygeplejersker, social og sundhedsassistenter samt tandlæger på følgende afdelinger: Øre-næse-hals, tand-mund–kæbe kirurgisk, mave/tarm kirurgisk samt akut modtagelsen. Ortopædkirurgisk afdeling ønskede ikke at medvirke. Spørgeskemaet der indeholdt 15 spørgsmål, blev udviklet specielt til undersøgelsen, da der ikke fandtes et i forvejen. Skemaet blev valideret af 15 fagpersoner, med forskellig faglig og akademisk profil, inden udsendelsen. Ved udviklingen blev CHEck list for Reporting Results of Internet E-surveys (CHERRIES) (8) benyttet. Skemaet indeholdt bl.a. spørgsmål vedrørende:
Demografisk information, uddannelsesniveau, ansvarlighed for smertebehandlingen, hvorfra opnår personalet viden, hvordan fungerer smertebehandlingen, betydende faktorer for sufficient smertebehandling samt eventuelle barrierer for udførelse af en sufficient smertebehandling.
Deltagelse var frivillig og alle respondenter var anonyme. 

Resultater 

Af de 364 udsendte spørgeskemaer havde 124 skemaer komplet besvarelse (34%). De fire områder sundhedspersonalet mente havde størst effekt på en sufficient smertebehandling var: Tid, tværfagligt samarbejde, patient involvering og uddannelse af personalet (Figur 1).

De to barrierer personalet mente hindrede dem mest i at udføre en sufficient smertebehandling var: Travlhed (40%) og manglende viden (33%) (Figur 2). 

Deltagernes rapporterede deres egen viden om smertebehandling, på en skala fra 0 – 10, hvor 0 er ingen viden og 10 er meget viden, til at være median 6. 

Størstedelen af respondenterne (79%) svarede, at smertebehandlingen ”i nogen grad” fungerede effektivt i deres afdeling.  

Uddannelse af sundhedspersonalet
Manglende viden er af afgørende betydning for kvaliteten af smertebehandlingen. Derfor afhænger denne af personalets uddannelse og erhvervelse af sidste nye viden på området (3). Personalet vurderer patienternes smerteintensitet på baggrund af erfaringer samt patienternes non-verbale adfærd (9). Tillige undervurderer sundhedspersonalet den patientvurderede smerteintensitet (7,10) 
Et amerikanske studie fra 2017 viser, at gennem fokuseret undervisning øges personalets viden om smerteadfærd, smertebehandling samt bivirkninger og således bringer kvalitets sikringsprojekter  evidens ind i praksis (11). Dette undervisningsprogram inkluder både undervisning af sundhedspersonalet og uddannelse af patienterne, hvilket initierer involvering i egen behandling og derved øget patienttilfredshed. En metaanalyse viser, at personale, der har gennemgået online undervisning, har et øget vidensniveau og opnår øgede færdigheder i smertebehandling, sammenlignet med det personale, der har fået vanlig undervisning (12).
Online undervisning kan være en mere fleksibel løsning at implementere end andre former for undervisning.  

Patientinddragelse
Uddannelse af patienterne kan medvirke til, at de føler sig bedre forberedt og informeret om forløbet og medinddraget i egen behandling. Information og planlægning af individuelle smerte- og behandlingsplaner skal ske på baggrund af patienternes egne ønsker og tidligere erfaringer. Postoperative smerter er noget af det, der bekymrer patienterne mest (4). Oplevelsen af medinddragelse og forberedelse kan dæmpe patienternes angst og bekymringer for smerter efter operationen, hvilket også kan medvirke til hurtigere smertelindring og herved øget patienttilfredshed (4,13). 

Tid
Manglende tid, oplevedes af sundhedspersonalet, som en barriere for sufficient smertebehandling, hvilket i en travl og presset hverdag, aktuelt kan være svært at løse. Manglende tid i den daglige pleje af operationspatienten, kan forhindre den individuelle vurdering af patientens oplevede smerte, som både bør indeholde smerteanamnese og intensitet. Ud fra et patientperspektiv, opleves tid også som en afgørende faktor i smertebehandlingen. Når sundhedspersonalet spørger ind til patientens erfaringer, smerternes karakter, intensitet og egne forventninger, ses en øgning i patienttilfredsheden (14).  

Tværfagligt samarbejde
Det tværfaglige samarbejde er en nøglefaktor i fast-track kirurgi konceptet (15). 85% af deltagerne angiver, at smertebehandling er en tværfaglig opgave, hvor anæstesilæger, kirurger, sygeplejersker og fysioterapeuter bør være involveret. Et studie omhandlende smertebehandling viste, at implementeringen af ”akut smerteteam” med tværfaglig tilgang fører til forbedret smertebehandling (16). Det ”akutte smerteteam” har ansvaret for behandling af komplekse smertepatienter, epidural smertetilsyn, udarbejdelse af procedurespecifikke smertebehandlingsplaner samt ansvar for undervisning og træning af sundhedspersonalet i evidensbaseret smertebehandling. 

Styrker og svagheder
Dette survey blev udført på et enkelt universitetshospital i Danmark, med en svarprocent på kun 34. Trods dette mener vi, at ud fra det billede der tegner sig, at resultaterne formentlig kendetegner de holdninger de fleste sundhedsprofessionelle har til smertebehandling. Selvom flere forskellige kirurgiske specialer og en akutmodtagelse var inkluderet, var resultaterne temmelig ens. 

For at styrke studiet blev resultaterne afrapporteret ifølge Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES) (8).  

Implikationer for praksis 

Sufficient tid, uddannelse af personalet, tværfagligt samarbejde samt patientinvolvering er ifølge sundhedspersonalet betydende faktorer for sufficient smertebehandling. Samtidig ses den manglende tid og manglende viden som de største barrierer. 
Resultatet af denne spørgeskemaundersøgelse lægger op til planlægning af tværfagligt fokuseret undervisning indenfor de enkelte specialer. Undervisningen skal tage udgangspunkt i generel smertebehandling, smertefysiologi og medvirke til at synliggøre vigtigheden af sufficient smertebehandling for patienternes videre rehabilitering og indlæggelsesforløb. Endvidere kan etableringen af et akut smerteteam, der ved supervision og daglig sparring, højne vidensniveauet omkring smertebehandling hos personalet i stamafdelingen. Smerteteamet kan skabe fokus på smertescoring, opfølgning og dokumentation, så dette bliver en naturlig del af de daglige sygeplejefaglige observationer.
Udarbejdelse af undervisningsmateriale, der kan tilgås online, kan være en løsning i en travl hverdag, og kan være til gavn for alle – også på tværs af regionerne. 

Den originale artikel kan læses i Dan Med J2019;66(2):A5529 

Referencer

1. Kehlet H, Dahl JB.Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003;362(9399):1921–8.  
2. Brix LD, Bjørnholdt KT, Thillemann TM,et al. Pain-related unscheduled contact with healthcare services after outpatient surgery. Anaesthesia. 2017;72(7):870–8.  
3. Meissner W, Coluzzi F, Fletcher D, et al.Improving the management of post-operative acute pain: priorities for change. Curr Med Res Opin. 2015;31(11):2131–43.  
4. Moore RA, Straube S, Aldington D. Pain measures and cut-offs – “no worse than mild pain” as a simple, universal outcome. Anaesthesia. 2013;68(4):400–12. 
5. Mathiesen O, Thomsen BA, Kitter B,et al. Need for improved treatment of postoperative pain. Dan Med J. 2012;59(4).  
6. Jacobsen R, Sjøgren P, Møldrup C,et al.Physician-related barriers to cancer pain management with opioid analgesics: A systematic review. J Opioid Manag. 2007;3(4):207–14.  
7. Drayer RA, Henderson J, Reidenberg M. Barriers to better pain control in hospitalized patients. J Pain Symptom Manage. 1999;17(6):434–40. 
8. Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys. :1–5. 
9. Glowacki D. Effective pain management and improvements in patients’ outcomes and satisfaction. Crit Care Nurse. 2015; 
10. Schafheutle EI, Cantrill JA, Noyce PR. Why is pain management suboptimal on surgical wards?J Adv Nurs. 2001;33(6):728–37.  
11. DeVore J, Clontz A, Ren D,et al. Improving Patient Satisfaction With Better Pain Management in Hospitalized Patients. J Nurse Pract. 2017;13(1):e23–7.  
12. Liossi C, Failo A, Schoth DE,et al. The effectiveness of online pain resources for health professionals: A systematic review with subset meta-analysis of educational intervention studies. Pain. 2018;159(4):631–43.  
13. Schwenkglenks M, Gerbershagen HJ, Taylor RS, et al.Correlates of satisfaction with pain treatment in the acute postoperative period: Results from the international PAIN OUT registry. Pain [Internet]. 2014;155(7):1401–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.04.021 
14. Eriksson K, Wikström L, Fridlund B,et al. Patients’ experiences and actions when describing pain after surgery – A critical incident technique analysis. Int J Nurs Stud. 2015;56:27–36.  
15. Tiippana E, Hamunen K, Heiskanen T,et al. New approach for treatment of prolonged postoperative pain: APS Out-Patient Clinic. Scand J Pain [Internet]. 2016;12(2016):19–24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.02.008 
16. Werner MU, Søholm L, Rotbøll-Nielsen P,et al. Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg. 2002;95(5):1361–72.