Skrevet af: Charlotte Walsøe klinisk sygeplejespecialist MKS, Afdeling for Operation, Bedøvelse og Intensiv behandling, Hjertecentret, Rigshospitalet (charlotte.walsoee@regionh.dk).
Indledning
I dette kvalitetsudviklingsprojekt ”Hjertebørn og tryksår – en overset komplikation?” undersøges: om børn med kongenit hjertesygdom, udvikler tryksår i forbindelse med operation og/eller i det postoperative forløb på intensivt afsnittet herunder hvilke faktorer, der øger risikoen for dette.
Metode
Projektet er et kvalitetsudviklingsprojekt, som indgår i udvikling af sygeplejen til børn med kongenit hjertesygdom. 100 børn med kongenit hjertesygdom indlagt til en hjerteoperation, blev inkluderet i projektet. Børnene var i alderen infant – 18 år. Operationssygeplejersken foretog en systematisk registrering af data og hudinspicerede børnene på operationsstuen før og efter operationen med hjælp fra anæstesisygeplejersken og perfusionisten*. Perfusionist er ansvarlig for Cardio Pulmonary Bypass (CPB)[/su_note]. Ud over faktorerne i faktaboks 1 blev placering af tryksår (opgørelse 2), årsag til tryksår (opgørelse 3), tryksårskategori samt lejring registreret.
*Perfusionist er ansvarlig for Cardio Pulmonary Bypass (CPB).
Udgangspunkt for projektet var inklusion af minimum 20 børn i hver aldersgruppe. Dette blev kun opnået for aldersgruppen af børn fra ”infant – 23 mdr.”, med inklusion af 60 børn.
For at kunne basere forebyggelse af tryksår på et større patientgrundlag, fortsætter projektet med start november 2023 for de resterende aldersgrupper. Her samles også data fra intensivt afsnittet.
Seks børn havde tryksår kategori 1 inden operationens start. Disse var tryksår kategori 1 lokaliseret til fem forskellige steder: på ryg, fod, overlæbe, skulder og baghoved. Årsag til tryksår var dokumenteret hos 3 af børnene som madras, SAT måler og elektroder.
19 børn udviklede tryksår kategori 1 under operationen. Af de 6 børn, der havde tryksår før operationen kunne tryksår ikke genfindes hos fire af børnene ved afslutning af operationen. De sidste 2 børn havde samme tryksår kategori 1 før og efter operationen og ingen nye tryksår udviklet under operationen. Disse 2 børn tælles ikke med i gruppen af børn, der udviklede tryksår efter operationen i den videre opgørelse af projektet.
I alt havde 19 børn (23%) tryksår kategori 1 efter operationen, her af 8 piger og 11 drenge. Det vil sige at 23% af pigerne og 20% af drengene udviklede tryksår.
Børn i aldersgruppen ”Child 6 – 12 år” og ”Adolescent 13 – 18 år” udviklede tryksår som følge af madras og lejringspuder. Ud af de 58 inkluderede børn i aldersgruppen ”Infant – 23 mdr.”, udviklede 9 børn tryksår, som følge af medicinsk udstyr og 4 børn som følge af underlag og lejringspuder.
2. børn havde mærke i panden fra NIRS efter operationen, da NIRS blev seponeret på intensivt afsnittet. En forklaring kunne være, at netop de 2 børn havde fået påsat en voksen NIRS*, da NIRS til børn var i restordre. For ikke at udsætte flere børn for en unødvendig risiko, anvendes voksen NIRS ikke længere på børnene. Disse 2 sår er ikke registrerede som tryk i dette projekt.
*NIRS – Near-infrared spektroskopi er en non-invasiv teknik, hvor NIRS-sensorer placeret på patientens pande måler hjernens perfusion.
Flere faktorer kan øge barnets risiko for at udvikle tryksår. Intraoperative faktorer som lejring, medicinsk udstyr, operations længde, CPB*, MAP og SAT kan i dette projekt have været en del af årsagen til udvikling af tryksår.
*CPB: Cardio Pulmonary Bypass – hjertet ligger stille og hjertes funktion overtages af/bypass til en hjertelungemaskine.
Madras/lejringspuder
10 børn udviklede tryksår som følge af madras, underlag og lejringspuder.
Alder på de 10 børn, der udviklede tryksår pga. madras og lejringspuder fordelte sig med 5 børn i aldersgruppen ”Infant – 23 mdr.” 1 barn i ”Child 6 – 12 år” og 4 børn i ”Adolescent 13 – 18 år”.
Som årsag var angivet, at et barn var lejret med hovedet på en stofble med folder. En gelépude klemte på slange til a-kanyle og gav tryksår kategori 1 på venstre hånd. Et barn udviklede tryksår kategori 1 på ankelknyst, da foden ikke var lejret korrekt på trykaflastende hælpude, men lå udadroteret og derved fik tryk. Et andet barn fik tryksår kategori på hæl, hvor årsag ikke er angivet. To børn var lejret i venstre sideleje og fik tryksår kategori 1 på højre arm svarende til gele pølle. Og fire børn havde tryksår kategori 1 på balle/korsben fra madras (opgørelse 3).
Medicinsk udstyr
Der anvendes en del medicinsk udstyr på børn, der skal igennem et hjerteoperationsforløb. I forbindelse med det operative indgreb anlægges følgende medicinske udstyr.
9 børn udviklede tryksår kategori 1 som følge af medicinsk udstyr (ledninger og slanger fra SAT måler, neutralplade, varmeblæser og A-kanyle) (opgørelse 3).
Årsagen til hvorfor, der udvikles tryksår, er ikke nærmere beskrevet.
Tid på CPB – Knivtid – Tid på lejet
De børn, der udviklede tryksår, havde ligget længere tid på lejet og varigheden af operationen samt tid på CPB var længere end det var tilfældet hos de børn, der ikke udviklede tryksår (opgørelse 4).
MAP og SAT var marginalt lavere hos de børn, der udviklede tryksår præoperativt og hos de børn, der udviklede tryksår peroperativ. (opgørelse 5).
Noradrenalin blev administreret peroperativt til hovedparten af de børn, der udviklede tryksår. Hos gruppen af børn, der ikke udviklede tryksår blev administration af noradrenalin ikke registreret systematisk på projektskemaet.
Diskussion
Madras:
Alle børn var lejret på en voksen madras af viscoelastisk skum med en gelé madras ovenpå. Voksen madras er til patienter, der vejer mellem 45 og 125 kg. De 4 børn, der udviklede tryk på grund af madrassen, vejede henholdsvis 24,6 kg, 41,2 kg, 41,6 kg og 3,9 kg, hvilket er færre kilo end madrassen er designet til. Som følge af dette kan børnene have været lejret ovenpå en for hård madras. Madrassen skal omslutte barnet, så trykket redistribueres og være med en overflade, der nedsætter friktion og shear (Delmore, B et al 2019). Det kan ikke med sikkerhed konkluderes, at madrassen er årsag til, at de 4 børn udviklede tryksår, da resten af børnene (79) på nær 4 børn (75) også vejede under 45 kg og ikke udviklede tryksår.
Der er kommet større fokus og opmærksomhed på, at børn ikke kan lejres på en voksen madras. Et italiensk studie fra 2022 inddrager biotekniske undersøgelser, der sammenligner underlag/madrasser og børns væv og pointerer, at underlag/madrasser skal være justerbare og kunne tilpasses (Ciprandi, G et all 2022). Små børn har en anden vægtfordeling og anatomisk ”topografi”, hvilket giver dem en anden risiko profil end de voksne (ibid).
NPUAP, EPUAP, PPPIA* internationale guideline anbefaler at vælge en aldersvarende, specifik madras til børn, der er i risiko for udvikling af tryksår, med opmærksomhed på risikoområder som occiput samt sikrer at højde, vægt og alder stemmer overens med anbefalingerne (NPUAP, EPUAP, PPPIA 2014).
Den madras børnene er lejret på i dette projekt, opfylder ikke ovenstående krav.
*NPUAP: National Pressure Injury Advisory Panel. EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel. PPPIA: Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Lejringspuder
Børnene lejres med trykaflastende puder af viscoelastisk skum, gel pøller og skumklude, som vælges efter barnets størrelse. De 2 børn, der udviklede tryksår som følge af lejring i sideleje, var lejret på høje side med en gele pølle under højre arm og armen ud til siden. Der findes ikke en specifik vejledning for lejring af børn i sideleje.
Udvalget af trykaflastende lejringspuder er lille og det er ikke altid muligt at lejre børnene optimalt.
Der er ikke udarbejdet en specifik vejledning for lejring af børn i afsnittet. Operationssygeplejersken, anæstesisygeplejersken, anæstesilægen og eventuelt kirurgen lejrer barnet i fællesskab og vurderer, hvordan det enkelte barn skal lejres. Lejringen kan derfor variere fra barn til barn og være præget af operationsteamets viden og præferencer.
Medicinsk udstyr
9 børn udviklede tryksår kategori 1 som følge af medicinsk udstyr (se faktaboks 5). Medicinsk udstyr er i dette projekt den primære årsag til, at børnene i aldersgruppen ”Infant – 23 mdr.” udvikler tryksår. Dette stemmer overens med internationale studier, hvor medicinsk udstyr i 38,5% – 90% er årsag til udvikling af tryksår hos børn (Delmore et al 2019). Dette finder Kulik et al også i deres studie, hvor specielt medicinsk udstyr som ekstern monitorering, tuber, vaskulære adgange og SAT måler udgør en risiko (Kulik et al 2019).
I dette projekt har slanger, ledning til SAT måler, BT-manchet, elektrode, neutralplade og varmeblæser været årsag til tryksårene, men det er ikke dokumenteret nærmere, hvordan de har været årsagen. Dette kan ske, når barnet enten lejres direkte oven på det medicinske udstyr eller når der ikke isoleres tilstrækkeligt mellem barnet og det medicinske udstyr.
Tre børn (4 og 7 dage samt 18 mdr.) havde tryksår efter neutralpladen eller ledningen fra neutralpladen.
Neutralpladen fylder en del på de mindste børn og placeres på nates med opmærksomhed på, at crena ani er fri og barnet ikke ligger ovenpå neutralledningen. Barnet er fuldt monitoreret og ofte med eksterne pads og dette kan besværliggøre at påsætte neutralpladen.
Tid
Tid på operationslejet, varighed af det kirurgiske indgreb og tid på CPB er faktorer, der kan påvirke udvikling af tryksår. Der er ikke mange studier, der har undersøgt om dette er det samme for børn. Et studie viser dog, at risiko for udvikling af tryksår stiger efter 4 timer (Kulik et al 2019). De børn der udviklede tryksår i dette projekt, havde ligget længere på operationslejet, det operative indgreb og tid på CPB var af længere varighed end hos de børn, der ikke udviklede tryksår. Dette beskrives også af Ciprandi et al, som finder, at risiko for udvikling af tryksår på grund af operationens varighed stiger proportionalt med tid på operationsstuen og ændrer sig i takt med barnets alder (Ciprandi et al 2022). Der skal også være opmærksomhed på, at babyers metaboliske stabilitet er mere variabel sammenlignet med ældre børn og dette kan øge risiko for udvikling af tryksår under operationen (ibid)
SATURATION
I dette projekt var SAT marginalt lavere hos de børn, der udviklede tryksår, hvor den laveste SAT var 92. Der skal være opmærksomhed på SAT, da et studie med 674 børn med kongenit hjertesygdom finder, at børn med en SAT på < 90 udviklede flere tryksår (p < 0,0001) (Kulik et al 2018). Dette findes ligeledes i et studie med 279 børn kongenit hjertesygdom med en SAT < 85 (Kulik et al 2019).
Implikationer for praksis
Denne del 2 af projektet omhandlede tiden på operationsstuen. Projektet fortsætter til november 2023 for at få flere data i de aldersgrupper, hvor der blev inkluderet færre end 20 børn. Data fra intensivt afsnit beskrives, når disse data er indsamlet.
Forebyggelse af tryksår skal planlægges, som en fælles indsats for alle afsnit i det perioperative forløb. For at forstå hvorfor tryksår udvikles og undersøge forebyggelsesstrategier udviklede Kulik en plan for en standardiseret klinisk vurdering, som beskrev udvikling af tryksår og evaluerede strategi for forebyggelse (Kulik et al 2018). Studiet inkluderede 674 børn med kongenit hjertesygdom og foregik i den perioperative periode, primært på intensivt afsnit, men også på operationsafsnittet.
23% af de 83 inkluderede børn havde tryksår kategori 1 efter operationen i dette projekt. Årsag til udvikling af tryksår var i aldersgruppen ”infant – 23 mdr.” primært på grund af medicinsk udstyr og i aldersgruppen ”adolescent 13-18 år på grund af madras og lejringspude. Med udgangspunkt i projektets fund og inspireret af Kulik, skal der udarbejdes en tværfaglig og tværsektoriel plan for lejring af børn i rygleje og sideleje samt forebyggelse af tryksår. Vejledningerne bør lig ovenstående studie udvikles og tilpasses kontinuerligt (Kulik et al 2019).
Plan for forebyggelse af udvikling af tryksår på operationsafsnittet
- Børnene hudinspiceres før og efter det operative indgreb
- Vejledning til lejring af børn i ryg og sideleje udarbejdes
- Madras og lejringspuder er udviklet og designet til børn i forhold til vægt
- Beskrivelse af hvordan udvikling af tryksår forebygges ved hvert enkelt medicinsk udstyr
- Det undersøges om neutralplade findes i mindre størrelse
- Når barnet er lejret tages ”time-out” og anlagt medicinsk udstyr gennemgås
